Inschrijven

U kunt zich inschrijven op onze wachtlijst. We nemen alleen patiënten aan die hier in ‘s-Gravenpolder en omliggende dorpen wonen, daar waar geen tandarts is gevestigd.

Om u in te schrijven vragen wij u onderstaande formulier zorgvuldig in te vullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.